LeuKoNorm-Studie

hallo zusammen,

manche von euch haben sicherlich schon von o.g. studie gehört. suche erfahrungsberichte – hab nämlich selbst die möglichkeit, an der studie teilzunehmen ... kann jemand vielleicht sogar einen erfolg „vorweisen“??

liebe grüße,
eure blue

1

hallo blue!
ich habe von leukonorm schon gehört und auch nachgelesen. ich wusste, dass es sehr teuer ist und würde, wenn ich die möglichkeit hätte sicher daran teilnehmen. das ist aber mit meiner autoimmunlage (hashimoto) nicht möglich, leider.

ich drücke dir die daumen #pro und freue mich auf deine berichte #freu.
vielleicht meldet sich ja noch jemand, der gute erfahrungen damit gemacht hat.

hier eine info, die ich aus einem anderen forum kopiert habe:

Ich hab' mir mal die Mühe gemacht, die Original-Arbeiten zu den verschiedenen immunologischen Behandlungsmöglichkeiten bei Einnistungsproblemen zu recherchieren. Dazu bin ich in die Datenbank des Thieme-Verlags, der verschiedene Zeitschriften wie das Zentralblatt Gynäkologie verlegt. Dort kann man mit einem 1 monatigen Probe-Zugang die Volltexte ansehen. Da man diese aber nicht verlinken kann, m.E., habe ich sie hier hintereinander reinkopiert. Allerdings hat es mit den Grafiken nicht geklappt.

Insgesamt sind es drei Studien

a) Einsatz von diversen Immuntherapien (Heparin, Aspirin, Immunglobuline etc.)
b) Einsatz von Leukonorm
c) Partnerimmunisierung in Kiel Englische Abstracts und wiss. Literaturverzeichnis habe ich jeweils gelöscht.
Viel Spaß beim Lesen für all die, die es interessiert.



a) Immuntherapie zur Abortprophylaxe und zur Verbesserung der Implantation bei der extrakorporalen Befruchtung
Th. Steck
Universitäts-Frauenklinik Würzburg (Direktor: Prof. Dr. J. Dietl)

Zusammenfassung

Ähnlich wie bei Frauen mit wiederholten Aborten, finden sich auch bei Frauen mit wiederholt ausbleibender Implantation nach In-vitro-Fertilisation und Embryotransfer (IVF/ET), definiert als mindestens drei Transfers von morphologisch guter Qualität, eine gehäufte Prävalenz von organspezifischen und nicht-organspezifischen Antikörpern. Es ist nicht bekannt, ob diese Autoantikörper eine kausale Rolle bei der Verhinderung der Implantation spielen oder lediglich eine zugrunde liegende systematische Störung reflektieren. An therapeutischen Ansätzen zur Verbesserung der Implantation nach IVF/ET wurden im Rahmen von Fallserien Prednisolon (10 mg/Tag), Heparin und Aspirin (80-100 mg/Tag) auch in Verbindung mit Immunglobulinen sowie die aktive Immuntherapie mit paternalen Lymphozyten versucht. Alle diese Interventionen sind im Rahmen der IVF/ET derzeit als experimentell zu bewerten. Kontrollierte, randomisierte und prospektive Therapiestudien an einer genügend großen Zahl von Paaren wurden zu dieser Fragestellung bislang nicht durchgeführt.

Humorales und zelluläres Immunsystem bei Frauen mit wiederholten Aborten
Bei Frauen mit wiederholten Aborten (3 oder mehr in Serie) gibt es zahlreiche Hinweise für eine generelle Aktivierung des humoralen Immunsystems. Antikörper (Ak.) gegen Phospholipide (APA) richten sich gegen verschiedene Epitope (z. B. Phosphoserin, Phosphoinositol, Phosphoethanolamin, Phosphocholin), auch Anti-Cardiolipin und das Lupus-Antikoagulans zählen zu dieser Gruppe. APA findet man bei etwa 15-30 % der Frauen mit wiederholten Aborten (WA), und die Titer von APA sind negativ mit dem Ausgang der Schwangerschaft korreliert. Meist fehlen thromboembolische Ereignisse in der Anamnese. Weiterhin sind im Serum von Frauen mit WA gehäuft Antikörper gegen Schilddrüsenantigene (Thyreoglobulin und mikrosomale Ak.) und nicht-organspezifische Ak. (antinukleäre Faktoren, Ak. gegen DNA) nachweisbar [3][4]. Die Prävalenz von Schilddrüsen-Ak. (ATA) bei Frauen mit WA soll 30-35 % betragen. Wahrscheinlich sind die genannten Autoimmunphänomene, mit Ausnahme der APA, nicht kausal für die Aborte verantwortlich. Auch das lokale zelluläre Immunsystem ist bei Frauen mit WA im Vergleich mit fertilen Frauen ohne Aborte häufig verändert (erhöhte Aktivität natürlicher Killerzellen, Prädominanz von T-Helferzellen vom Typ 1 und deren Zytokine). Zum Zeitpunkt der Implantation findet sich im Endometrium von Frauen mit WA höhere Konzentrationen an m-RNA für IL-2, IL-6, IL-12 und TNF-beta sowie von IFN-gamma als bei Frauen mit erfolgreichen Schwangerschaften [15], und zur Zeit des erneuten Abortes beobachtet man bei diesen Frauen erniedrigte Konzentration der protektiven Zytokine IL-4, IL-10 und LIF in der Dezidua [18].
Immuntherapie zur Abortprophylaxe

Die aktive Immuntherapie (IT) mit Lymphozyten des Partners oder einer Drittperson wurde bereits seit 1985 praktiziert, ihre Wirksamkeit im Hinblick auf die Abortprophylaxe war aber lange Zeit umstritten. Erst durch Metaanalysen ließ sich zeigen, dass durch die aktive IT die Rate an ausgetragenen Schwangerschaften um 8-16 % (absolut) gesteigert werden kann [1][8]. Der therapeutische Effekt der aktiven IT ist abhängig von zahlreichen Variablen (Alter der Frau, Anzahl der Aborte, vorausgegangene Lebendgeburt) und beim Nachweis von systemischen Autoimmunphänomenen erniedrigt. Die aktive IT ist beim Vorliegen von APA wahrscheinlich unwirksam. Mögliche Nebenwirkungen (2 %) sind die Induktion von Autoimmunphänomenen durch die Immunisierung mit mononukleären Zellen sowohl bei der Empfängerin als auch beim Neugeborenen, aber auch die Übertragung von Viruspartikeln. Auch für die passive IT (Gabe von Immunglobulinen) ließ sich erst in einer Metaanalyse ein - nicht signifikanter - therapeutischer Effekt von 10 % (Erhöhung der Rate an Lebendgeburten) nachweisen [9]. Die passive IT erfolgt erst nach der Konzeption und wird bis 16.-24. SSW in etwa 3-wöchentlichen Intervallen fortgesetzt (Tab. [1]). Der Einsatz der passiven IT zur Abortprophylaxe wird durch den nach wie vor fehlenden Nachweis der therapeutischen Wirksamkeit, aber auch durch die hohen Kosten der kommerziell erhältlichen 7 S-Immunglobuline limitiert.

Immunologische Veränderungen bei Frauen mit IVF-Versagen

Auch bei Frauen mit mehrfach ausbleibender Konzeption nach In-vitro Fertilisation (IVF), definiert als mindestens drei Transfers von Embryonen guter morphologischer Qualität oder kumulativer Transfer von mindestens 10 Embryonen, findet sich eine erhöhte Prävalenz von Autoantikörpern, namentlich APA und ATA, im Vergleich mit fertilen Frauen (Tab. [2]). Der Nachweis dieser und anderer Ak. ist prognostisch ungünstig [5]. Sowohl APA als auch antinukleäre Faktoren wurden mit einer reduzierten Implantationsrate nach Embryotransfer assoziiert, ATA und Ak. gegen Ovargewebe auch mit einer ungünstigen Rate an klinischen Schwangerschaften [10][11][16][17][23]. Beim Nachweis von ATA ist die endokrine Funktion der Schilddrüse meist euthyreot. Der exakte Mechanismus der Autoantikörper bei der Verhinderung der Implantation ist nicht bekannt. Möglicherweise sind sie Ausdruck einer generellen Aktivierung des humoralen Immunsystems bei einem Teil der kinderlosen Frauen. Eine Assoziation mit immunologisch bedingter vorzeitiger Menopause (autoimmune Ursache etwa 25 %) ist vorstellbar [7]. Ihre Prävalenz ist bei Frauen mit Endometriose (30-40 %), idiopathischer (20 %) und mechanischer Sterilität auch unabhängig von der IVF erhöht [16][12]. Positive Titer von APA finden sich bei Frauen im IVF-Programm (19 %) und bei Frauen mit WA (26 %) nahezu gleich häufig [14], während die Prävalenz bei normalen Schwangeren lediglich etwa 5 % beträgt.
Erkenntnisse über Veränderungen im zellulären Immunsystem bei Frauen mit wiederholtem IVF-Versagen liegen derzeit noch nicht vor.
Therapeutische Ansätze zur Verbesserung der Implantation bei der IVF
Angesichts der offensichtlichen Parallelen zwischen habitueller Abortneigung und ausbleibender Konzeption nach IVF liegt es nahe, therapeutische Interventionen, die sich zur Abortprophylaxe bei immunologisch bedingten WA als wirksam erwiesen haben, auch zur Verbesserung der Implantation nach IVF und Embryotransfer zu verwenden. Bei WA mit dem Nachweis von APA wurde Heparin alleine oder in Kombination mit Aspirin sowie Immunglobuline erfolgreich eingesetzt und bei idiopathischer WA ohne begleitende humorale Autoimmunphänomene die aktive IT mit Lymphozyten des Partners oder einer Drittperson. Insgesamt sind die in der Literatur verfügbaren Daten über die Wirksamkeit immunmodulierender Therapien zur Verbesserung der Implantationsrate nach IVF dürftig. Meist handelt es sich um kleine retro- und prospektive Kohortenstudien oder unkontrollierte Fallserien. Angesichts der Vielzahl von Variablen, die die Rate der klinischen Schwangerschaften nach IVF beeinflussen (Tab. [3]), wäre aber der schlüssige Beweis für die Wirksamkeit einer solchen Intervention nur an einer großen Zahl von Paaren zu erbringen.
Immerhin gibt es Hinweise, dass Frauen mit positiven Titern von APA, die mehrmals nach IVF nicht konzipierten und daher bei der Fortführung der IVF-Therapie eine unterdurchschnittliche Prognose besitzen, die Schwangerschaftsrate durch die kombinierte Gabe von Aspirin und Heparin entweder alleine oder in Kombination mit Immunglobulinen auf etwa 40 % pro Transfer gesteigert werden kann [14][19][20][21] (Tab. [4]). Auch beim Nachweis von ATA scheint diese Kombination ähnlich effektiv zu sein [22]. Beim Nachweis anderer Autoimmunphänomene (antinukleäre Faktoren, Ak. gegen DNA) ließ sich die Implantationsrate nach IVF durch die Gabe von Prednisolon oder Dexamethason steigern [2]. Allerdings gibt es keine kontrollierten, prospektiven und randomisierten Therapiestudien an einer genügend großen Zahl von Paaren.

Der Effekt einer alleinigen Gabe von i. v. Immunglobulinen bei dieser Indikation ist umstritten und möglicherweise vom Verlauf der Embryokultur bei der IVF abhängig; bei unterdurchschnittlicher Fertilisation und nach dem Transfer von < 3 Embryonen ließ sich durch diese Intervention die Implantationsrate nicht erhöhen [6]. Schließlich gibt es Hinweise auf eine verbesserte Schwangerschaftsrate nach IVF durch die Anwendung der aktiven Immuntherapie mit paternalen Lymphozyten [13].


Alle genannten Therapien sind zum gegenwärtigen Zeitpunkt als experimentell zu bewerten. Die zugrunde liegenden zellulären Mechanismen sind nicht bekannt. Zahlreiche Fragen sind noch offen [24]. Was ist die Ursache für die offensichtlich erhöhte Prävalenz von Autoantikörpern bei kinderlosen Frauen? Sind sie die Ursache für die Sterilität oder die Aborte, oder reflektieren sie eine systemische Störung? Sind die geschilderten Interventionen nachweislich wirksam im Sinne einer Verbesserung der Implantationsrate nach IVF, und wann im Verlauf des stimulierten Zyklus soll die Therapie beginnen? Gibt es prognostische Kriterien für Frauen, die von einer immunmodulierenden Therapie profitieren? Bevor die Antworten auf diese Fragen nicht in sorgfältig durchgeführten und kontrollierten Studien gefunden werden, sollten die genannten Interventionen mit dem Ziel der Verbesserung des IVF-Erfolges nur mit großer Zurückhaltung eingesetzt werden.

Tab. 1Vergleich der aktiven und passiven Immuntherapie (IT) zur Abortprophylaxe (WA wiederholte Aborte; BF blockierende Faktoren; EAI erythrocyte antibody inhibition assay)

Aktive IT Passive IT

Art der Immunisierung Lymphozyten einer Drittperson s. c. Immunglobuline i. v.
Dosis 50-200 Mill. Zellen 0,3-0,4 g/kg Körpergewicht
Indikation idiopathische WA idiopathische WA, auch APA +
Durchführung vor geplanter Schwangerschaft Beginn bei Konzeption oderNachweis der Chorionhöhle
Wiederholung bei negativem BF oder EAI alle 3 Wochen bis 16.-24. SSW
Nebenwirkungen 2 % wenige %
Virussicherheit nein ja


Tab. 2Autoantikörper bei Frauen mit wiederholt ausbleibender Konzeption nach IVF

- Antikörper gegen Ovargewebe (12 %)
- Antiphospholipid-Ak. (19-22 %)
- Schilddrüsen-Ak. (18-20 %)
- antinukleäre Faktoren, Ak. gegen DNA


Tab. 3Einflussgrößen auf die Implantationsrate nach IVF (zu kontrollierende Variable bei einer Interventionsstudie über immunmodulierende Therapie)

Anamnese Ovarstimulation und IVF

- Alter der Frau - ovarielles Ansprechen
- Gravidität, Parität - Zahl der gefundenen Oozyten
- Dauer der Kinderlosigkeit - Fertilisationsrate
- Voroperationen - Selektion von Zygoten
- Vorbehandlung - Embryonalentwicklung
- Indikationsstellung - Zahl der zurückgesetzten Embryonen


Tab. 4Therapeutische Interventionen zur Verbesserung der Implantationsrate nach IVF

- Prednisolon (10 mg/Tag oral)
- Heparin und Aspirin (80-100 mg/Tag oral)
- Heparin, Aspirin und i. v. Immunglobuline
- i. v. Immunglobuline alleine (wahrscheinlich wirkungslos)
- aktive Immuntherapie mit Lymphozyten (fraglich effektiv)






Originalarbeit Zentralbl Gynakol 2001; 361-365DOI: 10.1055/s-2001-16287

b) Verbesserung der Behandlungsergebnisse durch LeukoNorm Cytochemia® bei Patientinnen mit mehrfachen, frustranen IVF- oder ICSI-Behandlungszyklen
W. Würfel, K. Fiedler, G. Krüsmann, B. Smolka, I. von Hertwig
Zentrum für Gynäkologische Endokrinologie und Sterilitätsmedizin, München (Ltg.: K. Fiedler, G. Krüsmann, W. Würfel)


Zusammenfassung

Fragestellung: Es soll untersucht werden, ob sich durch das leukozytäre Ultrafiltrat LeukoNorm Cytochemia®, das für die Behandlung immunologisch bedingter rezidivierender Spontanaborte (RSA) in der Bundesrepublik zugelassen ist, die Behandlungsergebnisse bei Patientinnen mit wiederholten, frustranen IVF- oder ICSI-Behandlungszyklen verbessern lassen. Material und Methode: In die Studien aufgenommen wurden diejenigen Patientinnen, bei denen drei Embryotransfers mit mindestens acht morphologisch gut aussehenden Embryonen der Kategorie a und b durchgeführt wurden, ohne dass eine Schwangerschaft eingetreten war. Ausgeschlossen sein mussten begleitende Endokrinopathien, uterine Fehlbildungen und die Existenz eines Antiphospholipidsyndroms oder anderer Autoantikörpersyndrome (z. B. antinukleäre Antikörper (ANA)). Die in Frage kommenden Patientinnen wurden in drei prospektiven, randomisierten Studien behandelt. Die einzelnen Studien unterschieden sich im Hinblick auf die Häufigkeit und den Zeitpunkt der Gabe von LeukoNorm Cytochemia® im Rahmen der IVF- bzw. ICSI-Behandlung. Ergebnisse: Generell lagen die Schwangerschaftsraten bei allen drei verschiedenen Studienprotokollen höher als im Vergleichskollektiv. Auf Grund des geringen Patientengutes (Studie 1: 10 Patientinnen) waren die Unterschiede nicht immer signifikant. Hochsignifikant waren die Ergebnisse in Studie 3, die derzeit noch andauert, und bei der LeukoNorm Cytochemia® an 5 folgenden Tagen ab der Eizellentnahme gegeben wurde. Hier beträgt die Schwangerschaftsrate im behandelten Kollektiv 55 % versus einer Schwangerschaftsrate von 21,2 % im unbehandelten Kollektiv.

Schlussfolgerungen: Die Gabe von LeukoNorm Cytochemia® ist in der Lage, die Behandlungsergebnisse bei Patientinnen mit wiederholten, frustranen IVF- bzw. ICSI-Behandlungszyklen signifikant zu verbessern. Die derzeit günstigsten Ergebnisse zeitigt eine Dosierung von 1 Einheit pro 10 kg Körpergewicht und die Gabe an 5 aufeinanderfolgenden Tagen, beginnend mit dem Tag der Eizellentnahme. Diese Ergebnisse bedeuten, dass es in den IVF- bzw. ICSI-Programmen eine Gruppe von Patientinnen gibt, bei denen Störungen im immunologischen embryomaternalen Dialog bestehen und die deshalb nicht konzipieren. Die Ergebnisse zeigen weiterhin, dass LeukoNorm Cytochemia® in der Lage ist, bei diesen Patientinnen die Implantationsrate der transferierten Embryonen zu verbessern. Hieraus ist der Schluss zu ziehen, dass von Leukozyten synthetisierte und sezernierte Wachstumsfaktoren und Cytokine einen wesentlichen Einfluss auf die embryonale Implantation und das embryonale Wachstum ausüben.
Einleitung

In jedem IVF- bzw. ICSI-Programm gibt es einen kleinen Prozentsatz von Patientinnen, die nach wiederholten, technisch einwandfrei durchgeführten Behandlungszyklen mit einem Transfer von mehreren, morphologisch gut aussehenden Embryonen nicht konzipieren, auch nicht im Sinne einer biochemischen Schwangerschaft (passagere Erhöhung von HCG). Sind bei diesen Patientinnen Faktoren, die die Einnistung negativ beeinflussen können, ausgeschlossen (z. B. schlechtere Eizellqualität auf Grund von begleitenden Endokrinopathien, uterine Fehlbildungen, Antiphospholipidsyndrom) liegt der Verdacht nahe, dass die Ursache für die Nichtimplantation der transferierten Präimplantations-Embryonen in Störungen des embryomaternalen Dialoges, und zwar des immunologischen, zu suchen sind [3][6][14].

Die Tatsache, dass auf der einen Seite die Zeugung der Embryonen im Rahmen des IVF- oder ICSI-Programms gut gelingt, auf der anderen Seite diese aber bei oder kurz nach der Implantation absterben, hat dazu geführt, dass man heutzutage davon ausgeht, dass zwischen den immunologisch bedingten rezidivierenden Spontanaborten (RSA) und dem wiederholten Implantationsversagen im Rahmen eines IVF- oder ICSI-Programms kein grundsätzlicher Unterschied besteht [3][9], lediglich der Zeitpunkt des embryonalen Absterbens ist unterschiedlich. Es liegt daher nahe, Therapiestrategien, die darauf abzielen, immunologisch bedingte, rezidivierende Spontanaborte zu vermeiden, auf Patientinnen mit wiederholten und frustranen IVF- oder ICSI-Behandlungszyklen zu übertragen.

LeukoNorm Cytochemia® ist ein leukozytäres Ultrafiltrat, das als Arzneimittelspezialität zur Verfügung steht und das für die Behandlung des immunologisch bedingten wiederholten Abortgeschehens zugelassen ist.
Im Nachfolgenden berichten wir über unsere Erfahrungen mit dem Einsatz von LeukoNorm Cytochemia® bei Patientinnen mit wiederholten, frustranen IVF- oder ICSI-Behandlungen.

Beschreibung der Arneimittelspezialität LeukoNorm Cytochemia®

Der Arzneimittelspezialität zugrunde liegt ein humanes Leukozytenultrafiltrat (HLU) [8][16]. LeukoNorm Cytochemia® wird aus Vollblut gewonnen. Hierzu wird zunächst ein Buffycoat durch mehrere Zentrifugationsschritte isoliert. Nach der Entfernung von Erythrozyten und Plasmaproteinen wird eine Zellsuspension aus Leukozyten (im Sediment) gewonnen. Der Zellaufschluss erfolgt durch 10-fache Einfrier- und Auftauzyklen, anschließend wird die Abtrennung der Zelltrümmer durchgeführt. Das Leukozytenlysat wird anschließend einer Ultrafiltration mit einer nominellen Molekulargewichtstrenngrenze von 10 000 Dalton unterzogen. Es erfolgt eine Sterilfiltration. Das so gewonnene Ultrafiltrat wird pasteurisiert, nochmals zwischenlyophilisiert, nochmals steril filtriert und nach einer abschließenden Lyophilisation als Arzneimittelspezialität angeboten. Das Präparat ist nachweislich virussicher, auch im Hinblick auf HIV-1 und HIV-2 [1][10].
Patientengut

Eingangskriterien

Ein dezidierter Nachweis von immunologischen Fehlfunktionen bei Patientinnen mit wiederholten frustranen IVF- oder ICSI-Behandlungszyklen ist bislang nicht eindeutig möglich. Der dringende Verdacht auf solche Fehlfunktionen liegt dann vor, wenn bestimmte klinische Kriterien gegeben sind. Diese sind in Tabelle [1] wiedergegeben.
Danach mussten bei diesen Patientinnen mindestens drei Embryotransfers mit einer Zahl von mindestens 8 Embryonen insgesamt durchgeführt worden sein. Mindestens 50 % der transferierten Embryonen mussten morphologisch gute Embryonen der Klassifikationen a oder b darstellen [8].
Zusätzliche Faktoren, wie begleitende Endokrinopathien, uterine Fehlbildungen mussten ausgeschlossen sein, ebenso durften kein Antiphospholipidsyndrom oder weitere irreguläre Autoantikörper vorliegen (wie z. B. antinukleäre Antikörper ANA).
Um auszuschließen, dass nicht die altersbedingte Abnahme der Fertilität der Patientin verantwortlich für die wiederholten frustranen IVF- oder ICSI-Behandlungen war, entschlossen wir uns auch, das Patientinnenalter auf maximal 40 Jahre zu begrenzen.

Randomisierung

Bei allen von uns durchgeführten Studien war das Patientengut randomisiert. Die betreffenden Patientinnen erhielten eine Medikation mit LeukoNorm Cytochemia® dann, wenn die Ovulationsinduktion an einem Tag mit einer geraden Zahl erfolgte. Erfolgte die Ovulationsinduktion an einem Tag mit einer ungeraden Zahl, wurde - auch bei erfüllten Eingangskriterien (siehe oben) - keine Medikation mit LeukoNorm Cytochemia® durchgeführt.

Votum der Ethikkommission

Da das Medikament für den Einsatz in der Schwangerschaft zugelassen ist, gab es keine Bedenken gegen eine Durchführung von Studien mit dem Präparat LeukoNorm Cytochemia®.

Ergebnisse

Bis zum heutigen Zeitpunkt wurde die Wirksamkeit von LeukoNorm Cytochemia® in drei verschiedenen Studienprotokollen untersucht. Die Unterschiede in den einzelnen Protokollen ergaben sich im Hinblick auf den Zeitpunkt der LeukoNorm Cytochemia®-Gabe bzw. die Häufigkeit.

Studie 1

In Studie 1 wurde LeukoNorm Cytochemia® in einer Dosierung von 1 Einheit pro 10 kg Körpergewicht zum Embryotransfer sowie am Tag 3, 9 und 10 nach Embryotransfer gegeben.
Die Ergebnisse von Studie 1 sind in Tabelle [2] wiedergegeben. Demnach konzipierten von zehn behandelten Patientinnen vier, es resultieren drei klinische Schwangerschaften und eine biochemische. Demnach betrug die gesamte Schwangerschaftsrate 40 %, die Schwangerschaftsrate im Hinblick auf die klinischen Schwangerschaften 30 %.
Im Kontrollkollektiv ergab sich im Beobachtungszeitraum eine klinische Schwangerschaftsrate von 18,9 %.

Studie 2

In Studie 2 wurde LeukoNorm Cytochemia® mit einer Dosierung von 1 Einheit pro 10 kg Körpergewicht zur Ovulationsinduktion, zur Eizellentnahme und zum Embryotransfer verabreicht.
In Tabelle [3] sind die Ergebnisse wiedergegeben. Demnach wurden von Februar 2000 bis August 2000 insgesamt 30 Patientinnen behandelt. Elf Patientinnen konzipierten, was einer Schwangerschaftsrate von 36,6 % entspricht. Hierunter fanden sich neun klinische Schwangerschaften (30 %) sowie zwei biochemische Schwangerschaften (6,6 %).
Die klinische Schwangerschaftsrate im Vergleichskollektiv betrug in diesem Zeitraum 19,8 %.

Studie 3

In Studie 3 wurde LeukoNorm Cytochemia® in einer Dosierung von 1 Einheit pro 10 kg Körpergewicht ab dem Tag der Eizellentnahme für die nachfolgenden 5 Tage gegeben.
In Tabelle [4] sind die bisherigen Behandlungsergebnisse dargestellt. Die Studie dauert derzeit noch an, bisher sind 20 Patientinnen (Stand November 2000) behandelt.
Von den behandelten 20 Patientinnen konzipierten bislang elf, was einer Schwangerschaftsrate von 55 % entspricht. Hierunter fanden sich acht klinische Schwangerschaften (40 %) sowie drei biochemische Schwangerschaften (15 %).
Die klinische Schwangerschaftsrate im Vergleichskollektiv beträgt demgegenüber 21,2 %.

Diskussion

Mit derzeitigen Möglichkeiten ist eine prospektive Erfassung von möglichen immunologischen Störungen im embryomaternalen Dialog diagnostisch nicht möglich [3][7]. Es gibt zwar einige Untersuchungen, die solche Störungen wahrscheinlich machen, klare Zusammenhänge sind bisher aber nicht belegt [3][5][6].

Aus diesen Gründen ist es bislang nur möglich, betreffende Patientinnen auf grund des klinischen Verlaufes der einzelnen Behandlungszyklen zu vermuten. Vor diesem Hintergrund ist die Definition unseren Patientengutes zu verstehen. Die Durchführung mehrerer Embryotransfer (3 bis maximal 4) mit mindestens acht morphologisch gut aussehenden Embryonen müsste bei einer durchschnittlichen Implantationsrate eines Präimplantationsembryos von 15-20 % mindestens einmal zu einer Schwangerschaftsreaktion geführt haben [5][12], insbesondere dann, wenn begleitende Endokrinopathien, ein Antiphospholipidsyndrom oder andere Autoantikörpersyndrome sowie ein höheres Alter der Patientin (< 40 Jahre) als weitere Faktoren, die die Implantation erschweren können, ausgeschlossen sind.
Unsere Untersuchungen sind die bislang ersten, die unseres Wissens nach in dieser Hinsicht publiziert werden. Vor diesem Hintergrund war es auch sehr schwierig, Dosierungen festzulegen. In Studie 1 folgten wir der Überlegung, dass man durch das Präparat LeukoNorm Cytochemia® um und nach der Implantation - also in der Lutealphase - das embryonale Wachstum fördern könne. In den Studien 2 und 3 war mehr der Gedanke im Vordergrund stehend, bereits vor der Implantation mögliche embryonale Wachstumsfaktoren, die in dem Präparat enthalten sind, in höheren Konzentration anzureichern, um auf diese Art und Weise die Implantation zu begünstigen und das frühembryonale Wachstum zu verbessern.
LeukoNorm Cytochemia® ist ein Präparat, das in der Behandlung des rezidivierenden Spontanabortes zugelassen ist. Als leukozytäres Ultrafiltrat enthält es sozusagen die gesamte physiologische Palette der von den verschiedenen leukozytären Varianten sezernierten Wachstumsfaktoren und bzw. Cytokine mit einem Molekulargewicht von < 10 000 hatten.

Nach heutigen Vorstellungen ist davon auszugehen, dass die embryonalen Zellen auf ihrer Oberfläche Inhibitionsrezeptoren besitzen, die den Angriff der natürlichen Killerzellen unterbinden [4][5][6][11][14]. Interessanterweise sind einige dieser Rezeptoren in der Lage, gleichzeitig die Synthese und Sekretion von Wachstumsfaktoren und Cytokinen durch die natürlichen Killerzellen zu fördern [4][11]. Insofern geht man heute davon aus, dass Wachstumsfaktoren und Cytokine, die von den natürlichen Killerzellen sezerniert werden, einen wesentlichen Einfluss auf das Wachstum des embryonalen Klons und seines Implantationsvermögens besitzen [4][6][9][11]. In gewisser Weise kann man also sagen, dass es bei der Implantation nicht nur darauf ankommt, dass ein Abstoßungsprozess durch das mütterliche Immunsystem unterbleibt, genauso wichtig scheint es auch zu sein, dass bestimmte Teile des mütterlichen Immunsystems (z. B. die NK-Zellen) die Entwicklung und die Implantation des embryonalen Klons aktiv unterstützen („Ammenfunktion”).

In allen drei Studien zeigt sich, dass in den Behandlungskollektiven die Schwangerschaftsraten höher liegen als in den Nichtbehandlungskollektiven. Da im Nichtbehandlungskollektiv keine Placebobehandlung durchgeführt worden ist, ist natürlich zu berücksichtigen, dass die zusätzliche Gabe von LeukoNorm Cytochemia® auch im Sinne einer vermehrten Zuneigung an die Patientin („Tender loving care”) die Schwangerschaftsrate steigern könnte [13]. Unter Berücksichtigung dieses Argumentes sind die Unterschiede zwischen dem behandelten und dem unbehandelten Kollektiv in den Studien 1 und 2 mit Vorsicht zu interpretieren. Gleichwohl lässt sie eine gewisse Tendenz erkennen, wonach LeukoNorm Cytochemia® einen positiven Einfluss bei den behandelten Patientinnen besitzt.

In Studie 3 sind die Unterschiede zwischen den beiden Kollektiven hochsignifikant, immerhin bei einer Gruppe von bislang nur 20 behandelten Patientinnen. Um diese Studienergebnisse noch besser zu untermauern, haben wir uns entschlossen, die Studie weiter fortzuführen.

Dass LeukoNorm Cytochemia® bei den ausgewählten Patientinnen sehr wohl in der Lage ist, die Implantationsrate deutlich zu verbessern, zeigt auch der Umstand, dass unter den Schwangeren im Behandlungskollektiv immerhin zwei Patientinnen sind, die mit Drillingen konzipierten, zwei weitere Patientinnen mit Zwillingen. Diese Häufung von Mehrlingsanlagen ist sicher ein deutlicher Hinweis dafür, dass sich die Schwangerschaftsrate nicht nur per se, sondern auch im Hinblick auf das Implantationsverhalten des einzelnen Embryos verbessert hat (üblicherweise wird ja ein Mehrfachtransfer von Präimplantationsembryonen durchgeführt).

Insbesondere die Ergebnisse von Studie 3 zeigen, dass es offensichtlich sehr wohl ein Kollektiv unter den IVF- bzw. ICSI-Patientinnen gibt, bei dem Störungen des embryomaternalen Dialogs vorliegen, und dass diese Störungen dafür verantwortlich sind, dass wiederholte IVF- oder ICSI-Behandlungen ohne den Eintritt einer Schwangerschaft bleiben [6][7][15].

Es kann natürlich nicht ausgeschlossen werden, dass in dem von uns definierten Patientinnenkollektiv auch einige Patientinnen sind, bei denen solche Störungen nicht vorliegen; die klinische Definition des Patientengutes ist nicht 100 %ig zuverlässig für die Auswahl von Patientinnen mit immunologischen Störungen.
Die Wirksamkeit des leukozytären Ultrafiltrates LeukoNorm Cytochemia® bei diesen Patientinnen ist unserer Ansicht nach ein deutlicher Hinweis, wenn nicht gar ein Beweis dafür, dass von Leukozyten synthetisierte und sezernierte Wachstumsfaktoren und Cytokine einen wesentlichen Einfluss auf die frühembryonale Entwicklung und Implantation besitzen. Es ist davon auszugehen, dass die heute angenommene „Ammenfunktion” des mütterlichen Immunsystems als eine solche tatsächlich existiert.

Tab. 1Eingangsbedingungen für Patientinnen, die mit LeukoNorm Cytochemia® zur Verbesserung der embryonalen Implantation behandelt wurden

1. 3 Embryotransfers mit mindestens 8 Embryonen
2. Mindestens 50 % morphologisch gute Embryonen (a, b)
3. Zusätzliche Faktoren (z. B. Begleitendokrinopathien, uterine Fehlbildungen) ausgeschlossen
4. Kein Antiphospholipidsyndrom, keine weiteren irregulären Antikörper (z. B. ANA)
5. Patientin < 40 Jahre


Tab. 2Ergebnisse der Studie 1 mit LeukoNorm Cytochemia® (Oktober 1999 bis Januar 2000)

Patientinnen 10
Schwangerschaften- biochemische- klinische 4 (40 %)1 (10 %)3 (30 %)
Klinische Schwangerschaftsrate im 4. Zyklus ohne zusätzliche Maßnahmen: 18,9 %


Tab. 3Behandlungsergebnisse von Studie 2 mit jeweils 30 Patientinnen (Februar 2000 bis August 2000)

Patientinnen 30
Schwangerschaften- biochemische- klinische 11 (36,6 %)2 (6,6 %)9 (30 %)
Klinische Schwangerschaftsrate im 4. Zyklus ohne zusätzliche Maßnahmen: 19,8 %


Tab. 4Darstellung der Behandlungsergebnisse der Studie 3, die derzeit noch andauert. Bis zum November 2000 wurden insgesamt 20 Patientinnen nach diesem Protokoll behandelt (Gabe von LeukoNorm Cytochemia® ab Eizellentnahme für 5 Tage)

Patientinnen (bis 11/00) 20
Schwangerschaften- biochemische- klinische 11 (55 %)3 (15 %)8 (40 %)
Klinische Schwangerschaftsrate im 4. Zyklus ohne zusätzliche Maßnahmen: 21,2 %


Originalarbeit Geburtsh Frauenheilk 2002; 661-667DOI: 10.1055/s-2002-33016

c) Einfluss der aktiven Lymphozyten-Immunisierung bei Paaren mit wiederholtem Implantationsversagen

C. Kling, J. Magez-Zunker, S. Jenisch, D. Kabelitz
Institut für Immunologie, Universitätsklinikum Kiel

Zusammenfassung

Fragestellung

Bei wiederholtem Implantationsversagen im IVF/ICSI-Programm liegen möglicherweise immunologische Ursachen zugrunde. In ausgewählten Fällen besteht hier ein therapeutischer Ansatz in der aktiven Immunisierung (AI) der Frau mit Lymphozyten des Partners. In der vorliegenden Arbeit werden unsere umfangreichen Erfahrungen mit dieser Methode zusammengefasst.
Material und Methodik
Retrospektive Analyse aller Paare, die zwischen 1996 und 1998 in unserer Ambulanz nach mindestens zwei erfolglosen Embryotransfers (ET) mittels AI behandelt wurden. 686 Paare (89 %) setzten die IVF-Behandlung fort und waren nach 2 - 3 Jahren für die Auswertung erreichbar.

Ergebnisse

Durchschnittlich waren die Frauen 33 Jahre alt, hatten vor Immunisierung 3 - 4 ET hinter sich und ließen nach Immunisierung 2 ET mit durchschnittlich 2,6 Embryonen durchführen. Die kumulative Geburtenrate betrug 38 % nach IVF und 42 % einschließlich spontan eingetretener Schwangerschaften. Bis zu einem Alter von 36 Jahren wurde die Schwangerschafts- und Geburtenrate im 1. Halbjahr nach Immunisierung um ein Viertel gegenüber den Raten im 2. Jahr gesteigert (33,3 versus 27,4 %, 26,0 versus 16,7 %) und lag damit um ca. 10 % über den Angaben des Deutschen IVF-Registers (Jahrbuch 1998). Dieser positive Effekt zeichnet sich bei allen Paaren mit mindestens zwei ET in der Vorgeschichte ab, besonders nach 4 und mehr ET.

Schlussfolgerung

Die aktive Immunisierung ist nach Ausschlussdiagnostik und unter Berücksichtigung der Kontraindikationen eine sinnvolle adjuvante Behandlung im IVF/ICSI-Programm, wenn 3 - 4 ET trotz guter Bedingungen nicht zur intakten Schwangerschaft geführt haben. Sie ist dagegen wenig geeignet für Paare, deren Zyklen z. B. wegen geringer Befruchtungsrate oder Stimulierbarkeit suboptimal verlaufen sind, sowie für Frauen ab 39 Jahren.
Einleitung

Die In-vitro-Fertilisation (IVF), gegebenenfalls kombiniert mit der Mikroinjektion (ICSI), ist eine erfolgreiche Methode zur Behandlung des unerfüllten Kinderwunsches. Die Daten der deutschen IVF-Zentren werden dem Deutschen IVF-Register (DIR) prospektiv gemeldet und jährlich veröffentlicht. Nach Angaben des Jahrbuchs von 1999 kann unter idealen Bedingungen eine Schwangerschaftsrate von 25 - 30 % pro Transfer erreicht werden [[1]]. Man nimmt an, dass die Einnistungsrate vorwiegend durch biologische Faktoren begrenzt wird, die in der unterschiedlichen Entwicklungsfähigkeit der Embryonen liegen. Einen deutlichen Einfluss hat das Alter der Frau, weitere Prognosefaktoren wie z. B. die Dicke des Endometriums und das Bestehen einer Hydrosalpinx werden derzeit diskutiert [[2]]. Wie verschiedene Studien gezeigt haben, ist die Schwangerschafts- und Geburtenrate nach den ersten Embryotransfers (ET) eines Paares am höchsten und fällt nach dem 3. bis 6. Zyklus ab. Dabei spielt auch eine Auslese von Paaren eine Rolle, deren Fertilität aus nicht erkennbaren Gründen vermindert ist [[3], [4], [5], [6]]. Vorwiegend werden dabei immunologische Ursachen angenommen, die weltweit Gegenstand intensiver Forschung sind. Eine gezielte Diagnostik aus dem peripheren Blut ist derzeit nicht möglich.
Ein therapeutischer Ansatz für Paare im IVF/ICSI-Programm, die aus nicht erkennbaren Gründen erfolglos geblieben sind, wird in unserer Ambulanz seit ca. 10 Jahren mit der aktiven Immunisierung (AI) der Frauen verfolgt. Diese Methode wird weltweit seit den 80er Jahren in verschiedenen Variationen zur Behandlung von Paaren mit habituellen Aborten und Implantationsversagen bei IVF/ICSI angewandt. In der Modifikation nach Hamilton (zitiert in [[7]]) werden in unserem Institut Lymphozyten eines Spenders - vorzugsweise des Partners - der Patientin intrakutan appliziert. Hierdurch wird eine Aktivierung des Immunsystems, wahrscheinlich durch die HLA-Antigene des Spenders, angestrebt. Darüber hinaus sind weitere Einflüsse auf das Immunsystem beschrieben, welche die Nidation unterstützen [[8], [9]].
In der vorliegenden Arbeit werden unsere Erfahrungen mit der AI in einer retrospektiven Auswertung aller Paare dargestellt, die zwischen 1996 und 1998 in unserer Ambulanz immunisiert worden sind.

Material und Methoden

Indikationsstellung

Die Indikation zur aktiven Immunisierung stützte sich auf eine Ausschlussdiagnostik, wobei sowohl Angaben zur Anamnese als auch labormedizinische Parameter einflossen. Kriterien für die Empfehlung zur AI waren: (a) mindestens zwei erfolglose Punktions- und/oder Kryozyklen (d. h. Transfer von Embryonen nach zuvor kryokonservierten Pronukleus-Stadien), (b) sonographischer und ggf. hysteroskopischer Ausschluss eines Nidationshindernisses. Ausschlusskriterien für eine AI waren: (a) positiver Nachweis zytotoxischer antilymphozytärer HLA-Antikörper, (b) bekannte systemische Autoimmunerkrankung bzw. Kollagenose der Frau; (c) sonstige chronische Erkrankungen der Frau, die eine Transplantation erforderlich machen könnten (z. B. Mukoviszidose, Diabetes mellitus); (d) auffälliger Chromosomenbefund eines der Partner, sofern nicht als Normvariante beschrieben; (e) Frühaborte, die durch den Chromosomenbefund oder Mehrlingsschwangerschaft erklärbar waren; (f) mehr als ein gemeinsames Kind/Spätabort ab 16. SSW p. m. Ausschlusskriterien für eine AI mit Partnerlymphozyten vonseiten des Partners waren: (a) vorangegangene Virushepatitis, unklare Lebererkrankungen, Erkrankung nach Aufenthalt in den Tropen; (b) maligne Grunderkrankung sowie (c) HLA-Übereinstimmung zwischen den Partnern (mehr als je ein identisches HLA-A- und -B-Antigen, d. h. mehr als Haploidentität).

Initialdiagnostik

Serologische HLA-Typisierung beider Partner (Klasse-I-Antigene) und Testung auf antipaternale HLA-Antikörper (Mikrolymphozytotoxizitätstest n. Terasaki, Erythrozyten-Antikörper-Rosetten-Inhibitionstest [EAI] n. Power u. McLeod). Vor einer AI wurde das Serum des Partners auf Virusinfektionen getestet (HbsAg, HCV-Ak, HIV-1, -2-Ak, CMV-IgG, -IgM). Wenn eine AI mit Lymphozyten des Partners kontraindiziert war, wurden Zellen eines HLA-differenten Spenders verwendet. Die Proben von Spendern durchliefen eine Quarantäne-Lagerung von mindestens 6 Monaten und eine zweimalige Viruskontrolle.
Behandlungstechnik

Lymphozyten des Partners wurden aus 50 ml heparinisiertem Vollblut über Dichtegradienten-Zentrifugation unter sterilen Bedingungen gewonnen bzw. als kryokonservierte Lymphozyten aufbereitet, in 1 ml 0,9 % NaCl-Lösung suspendiert und der Patientin mit 8 - 10 Punktionen am linken Unterarm i.c. appliziert. Nach 4 Wochen wurden im Serum der Patientin unter Verwendung von Partner-Lymphozyten HLA-Antikörper bestimmt. Bei negativem Ergebnis wurde eine Wiederholung der Immunisierung vor erneuter IVF-Behandlung empfohlen.

Datenerhebung

In den Jahren 1996 bis 1998 wurden nach o.g. Kriterien 769 Paare mittels AI behandelt. Die Datenerhebung zur weiteren IVF-Therapie erfolgte nach 2 - 3 Jahren durch Fragebogen an die einsendenden Praxen. Außerdem nahmen wir mit den Paaren auch direkt Kontakt auf. Der Jahrgang 1996 wurde im ersten Halbjahr 1999 zusätzlich telefonisch befragt, der Jahrgang 1997 in der zweiten Jahreshälfte 1999. Der Jahrgang 1998 erhielt im Jahr 2000 einen Fragebogen. Der Rücklauf von den Einsender-Praxen war mit 762/769 (99 %) sehr gut. Von den Paaren der Jahre 1996/1997 waren 248/347 (72 %) direkt erreichbar, von denen des Jahres 1998 233/422 (55 %). Nur von 7 Paaren hatten wir keinerlei Nachricht.
Zu den Transfers vor AI sind folgende Angaben möglich: Bei einem Drittel der Paare, die bis 36 Jahre alt waren und im IVF/ICSI-Programm blieben oder gleich nach AI spontan schwanger wurden (197/553), erhielten wir Angaben zur Zahl der transferierten Embryonen vor Immunisierung, und zwar bei 600 von 646 ET. Jede Frau erhielt in ca. 3 ET (2 - durchschnittlich 8 Embryonen (3 - 22), pro ET ca. 2,6 Embryonen. Die letztere Angabe entspricht auch der durchschnittlichen Embryonenzahl der ET nach AI, die praktisch vollständig bekannt sind (vgl. Tab. [2]). Die Zahl der Embryonen pro Transfer liegt damit geringfügig über dem Durchschnitt von ca. 2,45 (IVF) bis 2,5 (ICSI) nach Angaben des DIR 1998 [[10]].

Tab. 1 Klinische Angaben zu den 686 untersuchten Paaren

Parameter Anzahl in % der Gruppe

IVF-Verfahren nach AI
Indikation zur IVF 187 a 27 %
ICSI-Indikation 475 b,c 69 %
IVF teils mit ICSI d 24 4 %
Schwangerschaftsanamnese
primäre Sterilität 478 70 %
sekundäre Sterilität 208 e 30 %
Verfahren der AI
Partnerimmunisierung 542 79 %
Fremdimmunisierung 115 17 %
Kombination 29 4 %
Summe 686 100 %

a: davon vor der AI ICSI durchgeführt: 9 Paare; b: davon TESE/MESA: 45 Paare; c: davon vor der AI IVF durchgeführt: 33 Paare; d: im weiteren Verlauf wurde die Indikation zur ICSI nicht klar festgelegt und die Paare bei einem Teil der Zyklen mit, zum anderen Teil ohne ICSI behandelt; e: davon Spätabort/Partus (in gleicher oder anderer Partnerschaft): 46 Frauen Abkürzungen: IVF (In-vitro-Fertilisation), ICSI (intrazytoplasmatische Spermien-Injektion), TESE (testikuläre Spermien-Extraktion), MESA (mikrochirurgische epididymale Spermien-Aspiration)

Tab. 2 Verlauf der IVF/ICSI-Behandlung bei 686 Paaren

Parameter Mittelwerta Streubreite

Alter der Patientin bei 1. AI 33,2 ± 3,1 Jahre 20 - 45 Jahre
Dauer des Kinderwunsches b vor aktiver Immunisierung 6,2 ± 2,3 Jahre(Median: 6 Jahre) 1 - 19 Jahre
ET pro Paar vor AI 3,4 ± 1,0 2 - 12
ET pro Paar nach AI c 1,8 ± 0,9 1 - 7
Gesamtzahl der ET nach AI 1232 -
Anteil der Kryo-Transfers 121 -
Embryonen pro ET (n. AI) 2,6 1 - 3

a: Mittelwert ± Standardabweichung; b: Angaben von 583 Paaren; c: Auswertung von 664 Paaren

Ergebnisse

Beschreibung der Patientengruppe

Die Paare wurden unserem Institut von insgesamt 42 Institutionen der „alten“ Bundesländer zugewiesen. Etwa 75 % der Paare kamen aus vier IVF-Praxen. Die übrigen Paare wurden von 38 weiteren Praxen überwiesen. Bei 664 von 769 Paaren wurde die IVF-Behandlung in der zuständigen Praxis fortgesetzt. 22 Paare schieden unmittelbar nach der AI aus dem IVF-Programm aus, weil sie spontan schwanger wurden (n = 19) oder mit homologer Insemination (AIH, n = 3) Erfolg hatten. 30 Paare (4 %) gaben an, dass sie die Sterilitätstherapie aus persönlichen Gründen beendet oder unterbrochen hatten. 53 Paare (7 %) hatten sich nach der Immunisierung nicht mehr in ihrer Praxis gemeldet und waren auch für uns nicht erreichbar. Damit ist der weitere Verlauf nach aktiver Immunisierung bei 717 von 769 Paaren (93 %) bekannt. Die Kinderwunschbehandlung haben 686 Paare (89 %) fortgesetzt. Die Charakteristika dieser 686 Paare sind in Tab. [1] und [2], der Verlauf der IVF-Behandlung in Tab. [3] zusammengefasst. Im Laufe von 2 bis 3 Jahren wurden 459 Frauen (68 %) einmal, 211 Frauen (30 %) zweimal, und 16 Frauen (2 %) dreimal immunisiert.

Tab. 3 IVF-Behandlung (mit/ohne ICSI) nach aktiver Immunisierung 1996 - 1998

Zeitraum nach Immunisierung Embryotransfers (ET) klinische Schwangerschaften Aborte bis 24. SSW Geburten SS-Verlauf (noch) unbekannt
n % d. ET n % der SS n % d. ET n % d. ET

1 - 6 Monate 477 159 33,3 34 21,4 124 26,0 1 < 1
7 - 12 Monate 255 67 26,3 16 23,9 50 19,6 1 < 1
13 - 24 Monate 186 51 27,4 18 35,6 31 16,7 2 1
25 - 36 Monate 48 11 22,9 2 18,2 6 12,5 3 6,3
Gesamt 966 288 29,8 70 24,3 210 21,7 7 < 1

Alter der Frauen bei Immunisierung 20 bis 36 Jahre (Median 32 Jahre, n = 531 Paare). Die Tabelle umfasst alle ET aus dem ICSI- und IVF-Programm nach aktiver Immunisierung. Im 2. und 3. Jahr erwarteten 9 Paare bereits ein weiteres Kind. Die zugehörigen ET und Schwangerschaften wurden nicht mit berücksichtigt. Zahl der transferierten Embryonen in den vier Untergruppen: 2,7 - 2,5 - 2,5 - 2,7 pro Transfer. Die Zahl der Aborte umfasst auch Extrauteringraviditäten.
Kumulative Geburtenrate nach Immunisierung
Im Zeitraum von 2 - 3 Jahren nach aktiver Immunisierung erfüllte sich bei 290/686 Frauen (42 %) der Kinderwunsch mit dem Partner, und zwar bei 251 von 664 Paaren (38 %) mit IVF bzw. ICSI, bei 33 von 686 Paaren nach spontaner Konzeption und bei 5 von 686 Paaren nach AIH.
Einfluss des Alters der Patientin

Die Abb. [1] verdeutlicht erwartungsgemäß [[1], [10]], dass die Fertilität der Frauen bis zum Alter von 36 Jahren annähernd konstant ist. Danach sinken die Schwangerschafts- und Geburtenraten im IVF- bzw. ICSI-Programm deutlich (s. a. Abb. [2]). Ab einem Alter von 42 Jahren verlief keine der nachfolgenden Schwangerschaften mehr erfolgreich.

Abb. 1 Kumulative Geburtenrate der Frauen in (%) nach IVF/ICSI bzw. nach spontan konzipierter Schwangerschaft in Abhängigkeit vom Alter bei der AI. Die IVF-ET fanden in den darauf folgenden 2 bis 3 Jahren statt. Spontan eingetretene Schwangerschaften nach Geburt eines spontan oder nach IVF/ICSI konzipierten Kindes wurden nicht berücksichtigt.

Abb. 2 Schwangerschaftsraten pro Embryo-Transfer (mit/ohne ICSI) in Abhängigkeit vom Alter der Frau bei AI. Es wurde nur das erste halbe bzw. das ganze erste Jahr nach der AI bei allen IVF-Paaren berücksichtigt. Die Schwangerschaftsraten wurden mit den Werten verglichen, die das DIR prospektiv für alle ICSI-Behandlungen in Deutschland 1998 (Summe: 19 233 Transferzyklen) erhoben hat. Diese fielen günstiger aus als die für IVF-Behandlungen. Damit haben wir dem Umstand Rechnung getragen, dass ca. 70 % unserer Paare ebenfalls mit ICSI behandelt wurden.
Wirkung der aktiven Immunisierung auf den weiteren Behandlungsverlauf
Tab. [3] zeigt die Erfolgsraten der IVF/ICSI-Behandlung im zeitlichen Abstand zur AI bei Frauen bis 36 Jahren. Es zeigt sich ein deutlicher Trend zu höheren Schwangerschafts- und Geburtenraten vor allem im ersten Halbjahr nach erfolgter Immunisierung. Diese Raten liegen absolut um 7 % und relativ um etwa 25 % höher als bei IVF-Behandlung im 2. Halbjahr nach AI, und sind danach weiter rückläufig. Die Abortrate inkl. Extrauteringraviditäten befindet sich mit ca. 24 % in dem Bereich, der im IVF-Programm zu erwarten ist [[1], [10]]. In Abb. [2] sind die Schwangerschaftsraten im ersten Jahr nach der AI für alle Altersgruppen dargestellt und mit den Angaben des DIR von 1998 verglichen. Bis zu einem Alter von 38 Jahren scheinen die behandelten Paare gegenüber dem Gesamtkollektiv des DIR profitiert zu haben. Im ersten Halbjahr wurde eine Schwangerschaftsrate von etwa 30 - 40 % erreicht. Ab einem Alter von 39 Jahren ließ sich dieser positive Effekt der AI nicht mehr darstellen. Wie in Abb. [3] gezeigt, ist ein günstiger Effekt durch die AI v. a. im ersten Halbjahr bereits nach zwei erfolglosen ET, deutlicher jedoch nach vier und mehr ET zu erkennen.

Abb. 3 Schwangerschaftsrate pro Embryo-Transfer (mit/ohne ICSI) nach AI, abhängig von der Zahl der Transfers vor AI in dem Kollektiv mit annähernd gleichbleibender Fertilität (Alter der Frau bis 36 Jahre). Die vier gebildeten Untergruppen mit 2, 3, 4, und mehr als vier ET in der Vorgeschichte umfassen 129, 231, 107, 64 Paare. Die Schwangerschaftsraten pro ET im IVF- bzw. ICSI-Programm sind im ersten Halbjahr nach AI höher als im zweiten (n. s.).
Spontane Konzeptionen nach Immunisierung
Informationen über Spontan-Konzeptionen nach AI kamen überwiegend von den Paaren selbst und weniger von den behandelnden Praxen. Da der Anteil der berichteten spontanen Konzeptionen in allen drei Jahrgängen gleich hoch war, wurden sie zusammen ausgewertet (s. Abb. [1]). 52 Frauen wurden spontan (n = 47) oder nach AIH (n = 5) schwanger. Sie unterschieden sich von der Gesamtgruppe durch das etwas geringere Durchschnittsalter (31,8 ± 2,7 Jahre bei AI, Bereich 23 - 41 Jahre) und die kürzere Dauer des Kinderwunsches (5,3 ± 1,7 Jahre, vgl. Tab. [2]). Weder die Zahl der vorangegangenen ET noch die Schwangerschaftsanamnese (primäre oder sekundäre Sterilität) waren ein wesentliches Unterscheidungskriterium zur ausgewerteten Gesamtgruppe von 686 Paaren. Bei 45 Paaren mit ausgeprägter andrologischer Sterilität (Indikation zu TESE oder MESA) kam es erwartungsgemäß nicht zur Spontankonzeption. Von den übrigen 430 Paaren im ICSI-Programm (vgl. Tab. [1]) wurden 24 nach spontaner Konzeption schwanger (6 %) sowie 2 der 24 Paare mit grenzwertiger ICSI-Indikation (8 %). Von 187 Paaren mit IVF-Programm erlebten in unserem Kollektiv 26 (14 %) eine spontan eingetretene Schwangerschaft. Hier waren die Paare mit idiopathischer Sterilität überrepräsentiert (7/26 = 27 % verglichen mit 36/686 = 5 % im Gesamtkollektiv).


Diskussion

Die aktive Immunisierung wurde ursprünglich zur Immunmodulation für die Behandlung von Paaren mit unerklärten habituellen Frühaborten entwickelt. Eine umfangreiche Metaanalyse zur Wirksamkeit dieser Methode ergab einen Benefit für etwa 8 - 10 % der behandelten Paare [[7]], andere Studien kamen zu kontroversen Ergebnissen (zitiert in: [[8], [11], [12]]). Aufgrund von erheblichen Unterschieden in der Patientenauswahl und unterschiedlicher Methodik in der Durchführung der AI ist die Vergleichbarkeit der Studien jedoch eingeschränkt. Obwohl die AI auch international bei Paaren mit wiederholtem Implantationsversagen eingesetzt wird, gibt es nur wenige Publikationen hierzu [[13], [14]].


Die Vorgänge, die für die Nidation eines Embryos notwendig sind, beruhen auf einem komplexen Wechselspiel zwischen den embryonalen Zellen und Zellen im Endometrium. Das embryonale Gewebe ist für das Immunsystem der Mutter immungenetisch nur haploidentisch. Die immunologische Akzeptanz des Embryos als „Allograft“ ist erst teilweise verstanden. Sie beruht u. a. auf einem tolerogenen lokalen Zytokinmilieu [[15]]. Aus Mausmodellen ist bekannt, dass bestimmte Konstellationen in den MHC-Antigenen zwischen Weibchen und Männchen mit erhöhten Abortraten assoziiert sind, die - entsprechend der AI - durch aktive Immunisierung mit Lymphozyten des Männchens verhindert werden können [[16]]. Der Wirkmechanismus der AI mit allogenen Lymphozyten ist noch ungeklärt, umfasst aber möglicherweise sowohl die Induktion von anti-HLA-Antikörpern [[17]] als auch die Bildung von immunsuppressiven oder immunregulatorischen Zytokinen. So ist gezeigt worden, dass durch AI inhibitorische Zytokine induziert werden [[18]], die als sog. TH2-Zytokine offensichtlich zur Toleranz des Embryos als Allograft erforderlich sind [[19]]. Darüber hinaus werden als weitere mögliche Wirkmechanismen der AI ein Einfluss auf die Aktivität der natürlichen Killerzellen sowie die Induktion von Progesteronrezeptoren auf Lymphozyten diskutiert [[20]].

Im vorliegenden Beitrag haben wir unsere klinische Erfahrung zur AI an einem umfangreichen Kollektiv vorgestellt. Die Schwangerschafts- und Geburtenraten fielen bei Paaren mit wiederholtem Implantationsversagen im ersten halben Jahr nach der Immunisierung um ein Viertel höher aus, verglichen mit den Werten im 2. Halbjahr nach AI. Da pro Paar durchschnittlich maximal ein ET pro Halbjahr zu veranschlagen ist (vgl. Tab. [3]) und nur Frauen bis 36 Jahre einbezogen wurden, spielen das Alter der Patientin und die Zahl der bereits erfolgten ET im Vergleich der ersten beiden Halbjahre miteinander nur eine untergeordnete Rolle (vgl. auch Abb. [3]).

Im zweiten Jahr nach Immunisierung wurde mit einer Schwangerschaftsrate von 27 % pro Transfer ein Niveau erreicht, das den Angaben des Deutschen IVF-Registers 1998 vergleichbar ist (Schwangerschaftsrate ca. 25 % für alle Transfers bei Frauen zwischen 30 und 34 Jahren) [[10]].
Andere adjuvante Therapien (ASS, Heparin, LeukoNorm Cytochemia®, passive Immunisierung), die mit der aktiven Immunisierung interferiert haben könnten, wurden von den einsendenden Praxen bis einschließlich 1999 nicht angewandt.
Vor dem Hintergrund, dass die uns überwiesenen Paare nach durchschnittlich 3 - 4 ET eine schlechtere Prognose hatten als Paare am Beginn der IVF-Therapie (3 - 6), schätzen wir unsere bisherigen Ergebnisse als sehr positiv ein. Insbesondere scheinen die Paare profitiert zu haben, die bereits 4 oder mehr ET hinter sich hatten.

Der Vergleich mit den Angaben des DIR ist nur bedingt möglich. Im DIR werden alle durchgeführten Zyklen erfasst, allerdings nicht bezogen auf den Behandlungsverlauf pro Paar. Angesichts der Politik der Krankenkassen, „nur“ die ersten vier Punktionszyklen eines Paares zu finanzieren, ist anzunehmen, dass die den größten Erfolg versprechenden 1. und 2. Zyklen im Jahrbuch 1998 überrepräsentiert sind. Andererseits ist in unserer Klientel eine positive Auslese von Paaren mit guten Prognosefaktoren (Befruchtungsrate, Embryonalentwicklung) durch die Einsender nicht auszuschließen, obwohl die AI auch als Hilfestellung bei ungünstigen Begleitfaktoren nach drei und mehr ET verstanden wurde.

Das Jahrbuch 1999 des DIR bezog erstmalig die Morphologie und Zahl der transferierten Embryonen in die Statistik mit ein und kam zu dem Ergebnis, dass unter idealen Bedingungen mit 3 Embryonen eine Schwangerschaftsrate von ca. 30 % pro ET zu erzielen war [[1]]. Unsere Daten deuten darauf hin, dass ein zusätzlicher Effekt durch die AI möglich ist.
Die Höhe der Schwangerschafts- und Geburtenraten im ersten Halbjahr und der Unterschied zwischen dem ersten und zweiten Halbjahr nach AI lassen sich - wie oben ausgeführt - u. E. nicht durch von der AI unabhängige statistische Einflüsse erklären.

Der Unterschied zwischen den Untergruppen ist in unserem Kollektiv noch nicht
statistisch signifikant. Daher ist geplant, die retrospektive Auswertung der Jahre 1999 und 2000 - sobald verfügbar - mit einzubeziehen.
Letztlich ist es jedoch notwendig, den Stellenwert der AI in der Sterilitätstherapie durch ein passendes Vergleichskollektiv, z. B. im Rahmen einer randomisierten prospektiven Multizenterstudie, zu validieren [[12], [22]]. Eine Doppelblindstudie ist allerdings aus offensichtlichen Gründen nicht möglich.
Auch bei langjähriger Sterilität bzw. von Paaren im IVF/ICSI-Programm ist eine spontan eingetretene, erfolgreiche Schwangerschaft möglich. In unserer Klientel betrug die Rate der spontanen Konzeptionen 6 - 14 % in 2 - 3 Jahren. Wie zu erwarten, hatten die Paare mit idiopathischer Sterilität eine bessere Chance als diejenigen, bei denen ein organischer Sterilitätsfaktor festgestellt worden war. In der Größenordnung entspricht die Rate der spontanen Konzeptionen etwa den Angaben der internationalen Literatur [[4], [6], [23]]. Aus den vorliegenden Ergebnissen kann daher nicht geklärt werden, inwieweit die AI hier einen zusätzlichen Effekt z. B. bei idiopathischer Sterilität ausgeübt hat.
Schlussfolgerungen/Vorschläge für die Beratungspraxis
Die AI ist eine Therapieoption für Paare mit Implantationsversagen im IVF/ICSI-Programm, die ambulant durchgeführt werden kann. Die vorliegenden Ergebnisse liefern Anhaltspunkte dafür, dass die Einnistungsrate in den folgenden 6 Monaten um ein Viertel verbessert werden kann. Die Indikation muss unter Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen und Ausschlusskriterien gestellt werden, da es sich um eine elektive Maßnahme handelt. Einer AI muss daher ein sorgfältiges und ausführliches Beratungsgespräch mit dem Paar vorangehen. Hierbei muss u. a. über mögliche Infektionsrisiken analog einer Bluttransfusion aufgeklärt werden. Akute Komplikationen ähnlich Transfusionszwischenfällen haben wir bei intrakutaner Anwendung nicht beobachtet. Weitere mögliche Risiken wurden beschrieben, auf die wir in einer weiteren Arbeit ausführlich anhand unserer eigenen langjährigen Erfahrungen eingehen werden. An dieser Stelle können wir vorab nur auf entsprechende Zusammenfassungen in der Literatur verweisen [[7], [8], [9], [12]], die wir in dieser Zeitschrift auch bereits kommentiert haben [[22]].

Bis zum Erreichen eines umfassenderen Datenmaterials halten wir es nicht für gerechtfertigt, die AI zu früh einzusetzen. Sie sollte spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben. Voraussetzung sollte eine bereits begonnene IVF- bzw. ICSI-Behandlung mit mindestens drei ET sein, die trotz guter Embryonalentwicklung nicht zur intakten Schwangerschaft geführt haben. Im Einzelfall muss eine weitergehende Diagnostik erfolgt sein, um andere Ursachen für eine verminderte Fertilität nicht zu übersehen.

Wir raten den bei uns behandelten Paaren, die Kinderwunsch-Behandlung baldmöglichst nach der AI wieder aufzunehmen und im Jahr darauf konsequent zu verfolgen.

Die Methode ist weniger geeignet für Paare, deren Zyklen z. B. wegen mangelnder Befruchtungsrate oder schlechter Stimulierbarkeit suboptimal verlaufen sind. Sie ersetzt keinesfalls die Mikroinjektion bei andrologischer Infertilität. Bei Frauen ab 39 Jahren ist ein wesentlicher positiver Effekt nach derzeitigem Kenntnisstand nicht zu erwarten.

Fazit für die Praxis

Die aktive Immunisierung ist eine adjuvante Therapie bei Paaren mit wiederholtem Implantationsversagen im IVF- oder ICSI-Programm, mit der die Schwangerschaftsrate bei Transfers vor allem in den ersten 6 Monaten gesteigert werden kann. Eine sorgfältige Indikationsstellung und Ausschluss möglicher Kontraindikationen sind notwendig.
Danksagung
Wir danken Herrn Dr. med. E. Westphal für seine Unterstützung und Frau M. Mangelsen für die sorgfältige Verwaltung der Datensammlung.
Ebenso bedanken wir uns bei unseren Einsendern und ihren Mitarbeiterinnen für ihre Anregungen und die Unterstützung der Datenerhebung, insbesondere der Gemeinschaftspraxis Dr. Fiedler, Prof. Dr. Dr. Würfel und KollegInnen in München, Frau Baukloh aus dem Fertility Center Hamburg und Frau Dr. Müseler-Albers aus dem Kinderwunschzentrum Langenhagen bei Hannover.
Literatur

Dr. med. Christiane Kling
Institut für Immunologie, Universitätsklinikum Kiel
Michaelisstraße 5
24105 Kiel
Email: kling@immunologie.uni-kiel.de







Alsooo, was ich so aus den Texten ziehe, ist z.B.

- dass bei Autoimmunerkrankungen diverser Art, also zum Beispiel Hashimoto (wir sind hier ja ne Menge mit Hashi-Unterfunktion), Lupus etc. die Partnerimmu nicht angesagt ist. Grund ist wohl, dass das Immunsystem bei den Leuten mit Autoimmunphänomenen eh überdreht und deswegen Antikörper (AK) gegen alles mögliche bildet. Und durch die Immu soll eben die Bildung von AK angeregt werden - das ist - wenn ich das recht verstehe!!! - bei Autoimmunproblem-Damen nicht mehr sinnvoll bzw. das kann auch noch die ganzen anderen ungünstigen Autoimmunphänomene ankurbeln.

- dass sowohl bei Schilddrüsen-AK als auch bei z.B. den Anti-Phospholipid-AK es sinnvoll ist, mit Heparin und ASS 100 zu unterstützen. Ich habe noch weitere Texte zu dem Thema recherchiert, dort sprach man auch davon, noch zusätzlich Immunglobuline intravenös zu verabreichen.

Es lohnt sich also, mal abzuchecken, ob und was man für AK hat. AK gegen das Ovargewebe (Eierstöcke) sind bei Frauen mit Fruchtbarkeitsstörungen öfter vertreten, aber diese AK werden wohl eher selten von den Ärzten bestimmt. SD-AK und die Anti-Phospholipid-AK werden anscheinend öfter bestimmt, aber natürlich nur auf Nachfrage. Wenn man eine Art von AK hat, ist es nicht ungewöhnlich, dass man auch eine Reihe von anderen AK hat.
Gegen die AK selbst kann man nichts machen, aber so wie es ausschaut, sollte das Auffinden von AK Anlass sein, Heparin und ASS einzusetzen.

- Leukonorm scheint bei einer Studie sehr gute SS-Raten bewirkt zu haben (55%), aber hier wurden Autoimmun-Damen aus der Studie ausgeschlossen, so dass man nicht weiß, wie die Wirkung bei Hashimoto& Co. ist. Auch ist die Zahl der Studienteilnehmer jeweils sehr gering. Und dann ist Leukonorm schweineteuer...

Mary66
Megaposter

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Hallo Blue,

habe gerade gelesen das du auch an der Studie Leukonorm teilnehmen wolltest. Hast du das schon hinter dir ??
Ich habe nämlich jetzt auch die möglichkeit an der Studie teilzunehmen würde mich aber gerne vorab etwas informieren.

Vielleicht kannst Du mir ja mal deine Erfahrungen und den Ablauf damit schildern ?! Hattet Ihr Erfolg damit ?

Würde mich über eine Antwort von Dir sehr freuen. Kannst mir auch gerne über VK schreiben.

Liebe Grüße Chris

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